太少合病驗案分析——焦樹德查病房紀實

來源: 點擊量:701 2018-06-25

太少合病驗案分析——查病房紀實


1983年 8月,我在北京中醫學院東直門醫院查病房時,診治 1例急性化膿性扁桃體炎合并偽膜性腸炎,高熱不退、腹痛、腹瀉的病例,經過辨證分析屬于太少合病,運用中醫辨證論治,很快獲得痊愈。


實習醫師及住院醫師均感到在學習中醫方面,很有收獲,他們曾特將此例組織了討論。今將本例的查房情況整理匯報如下,僅供同志們臨床參考。


查房時間:1983年 8月16日上午。


實習醫師(甲):患者李某,女,28歲,工人。


因為受涼而于 8月 10日上午出現發熱、惡寒(體溫 39℃),全身不適,咽癢而痛。曾在原單位醫務室及本院急診室就診,經用板藍根沖劑、柴胡注射液、氨基比林、嗎啉胍等藥物治療,證情未見好轉。于 12日上午,再次來我院急診,查白細胞總數為 5.4×10 9/L,中性粒細胞 0.95,淋巴細胞 0.04,嗜酸性粒細胞0.01。當日下午 1時 30分,以“發熱待查”收住本病房。


入院時癥見頭痛、頭暈、發熱(體溫 39.4℃),少汗,寒熱往來,鼻翼微動,唇色暗紅,咽部及扁桃體紅腫、疼痛,食欲不振,尿黃,大便 2日未行。舌質淡紅,舌苔微黃,有剝脫。脈象細數。肌膚按之灼手,脾腫大在左肋下 1.5cm。


當時診斷為急性化膿性扁桃體炎,值班醫師立即進行抗感染、退熱治療。


曾先后使用穿心蓮注射液、慶大霉素、紅霉素、青霉素、柴胡注射液、鹽酸氯丙嗪、物理降溫等治療。中藥以辛涼解表、清熱解毒為法,用銀翹散加減,并且沖服了紫雪散,注射了清開靈。現已 3天,癥情仍無減輕,高熱一直持續在 39℃以上,有時高達40℃。


住院醫師:后來,我們又加用了吲哚美辛栓劑塞肛,雖然有時體溫暫時降低,但藥力過后,高熱又起。并且在 14日夜間,開始出現腹痛泄瀉,大便呈咖啡色水樣便,1日 6~7次。咽部紅腫、疼痛加重,扁桃體有白色附著物,語言及進食均感困難。上腹部并有壓痛。


主治醫師:此患者是因為在短期間內,過多地使用了抗生素,造成腸道菌群失調,而發生了“偽膜性腸炎”,故出現腹痛、腹瀉。我們發現后即刻停止使用抗生素,并送大便培養檢查,證實腸道菌群已經失調。今擬純用中藥治療,請您進行辨證論治。


我聽完以上報告,即開始診查患者。


望診:患者呈高熱病容,神志尚清。舌質紅,舌苔微黃,有剝脫。咽部及扁桃體紅腫。鼻翼微動,略有氣喘。


聞診:言語清楚,答問自如,呼吸稍快。


問診:頭痛、怕風、少汗,一陣冷、一陣熱,先冷后熱,胸滿氣短,脅部悶脹,咽部干而痛,口渴、能飲,小便黃,大便每日 6~7次,咖啡色稀便,帶有黏液,便前腹痛。


切診:上腹部有輕度壓痛。脈象滑數。肌膚灼熱,體溫39.8℃。


辨證分析:根據上述病史及癥狀變化,結合目前的脈癥來看,此是因為病在


初起有表證時,沒有及時用解表法進行治療,表既未解,又用紫雪等寒藥清泄而致瀉肚,外感之邪乘虛欲向內侵,邪正相爭熱郁不解而成此證。


現在乍一看來,似呈三陽合病之勢,但仔細分析,實以太陽、少陽合病為主。有太陽經的頭痛、怕冷、惡風、少汗,氣微喘,協熱下利和少陽經的口苦咽干,寒熱往來,胸脅苦滿。雖然也出現了口渴能飲、脈數這種欲轉陽明的征象,但并未出現汗大出、但惡熱、不惡寒、口大渴、脈洪大等陽明經的癥狀。而現在是一陣冷、一陣熱、少汗、頭痛、大便 1日 6~7次,脈滑數而不洪大。故知為太少合病。


治法:和解少陽,清熱解表,達邪外出,以防傳變。


處方:小柴胡湯合葛根芩連湯隨證加減。


北柴胡 15g 黃芩 12g 黨參 12g 沙參 6g 天花粉 12g 葛根 12g 川黃連 10g 扁豆花 6g 玄參 15g 連翹 12g 銀花 10g 生石膏(先煎)30g 六一散(布包)10g 木香 9g 水煎服,4劑。


囑咐住院醫師及護士同志,此藥于第 1日每隔 4~6小時服 1次,晝夜共服 2劑。第1、2日,每日服藥 2次,每日 1劑。


方藥分析:本方以小柴胡湯和解少陽半表半里之邪為主藥。


根據仲景先師“口渴者去半夏加栝樓根”的囑咐,故未用半夏而用天花粉(即栝樓根)。方中以黨參代替人參,扶助正氣而加強抗邪外出之力。因有口渴、咽痛,故配以沙參清潤而防生熱。


輔用葛根芩連湯以清熱解表而治協熱下利。又因時值暑令,脈見滑象,故又輔以扁豆花輕清透達、祛暑散邪。


六一散利暑濕而治瀉,以助葛根芩連湯清熱解表之力。佐用生石膏辛涼清熱,以滌蕩郁蒸彌漫之熱邪。因為熱邪郁而不解,化生上焦毒熱,咽喉腫痛,故又佐用銀花清散上焦熱邪,連翹解毒散腫,玄參降火化毒。使以木香芳香化濁,調理腸胃之氣。諸藥共奏和解少陽、清熱解表、轉樞達邪、清熱解毒、調理腸胃之功。


實習醫師(乙):請問老師,陽明下利與太陽下利有何不同?


答:陽陰下利乃邪熱壅滯腸道,濕熱郁蒸,腸道氣血受傷故下利膿血,血多膿少,里急后重,肛門灼熱,腹痛發熱,口渴引飲,舌紅苔黃,脈數有力。


治應清熱燥濕,用白頭翁湯加減。太陽下利乃太陽表證不解,邪傳大腸,或太陽表證誤用下法,邪入大腸,協熱下利,故下利多為稀水樣,褐黃而臭,肛門也可有些熱感,且有頭痛、發熱、口渴、有汗而喘等癥狀。舌質略紅,苔微黃,脈象浮數或洪滑數。治應清熱解表,用葛根芩連湯加減。


第二次查房:1983年 8月 18日上午。


實習醫師(甲):服 16日中藥后,患者體溫已下降到 36.5~37.3℃之間。咽痛減輕,腹痛也減輕。腹瀉每日僅 2次,為咖啡色黏液樣便,上腹部壓痛已不明顯。


住院醫師:患者尚有頭痛,怕風,惡心,胸滿,心下痞悶,食少,全身乏力。


主治醫師:服上次湯藥有效,病情大有好轉,目前患者心下痞悶比較明顯,并有咳嗽。


聽完報告,我查其舌苔與上次差不多,仍有剝脫。診其脈象細數,左手大于右手。心下痞悶之處,按之柔軟,無硬痛拒按之狀。


辨證分析:患者經服上方,證情已見好轉,高熱與其他癥狀均明顯減輕,知立法用藥已合病機。


但證屬壞病,病邪傳變轉化,交錯復雜,高熱、腹瀉等癥雖基本好轉,但今又現出“心下痞”的癥狀,結合脈癥,知為在表證未解時早用了清泄藥造成腹瀉所致。本例雖非典型的誤下,但已具有形成“痞”證之契機。


故在太陽、少陽諸證減輕后而出現心下痞,按之濡軟不痛,并有惡心、少食、下利,知為脾胃不和之痞。


治療可仍守原方加減。在柴胡劑中加荊芥、蘇葉,除能在和解轉樞的基礎上助其達邪外解以外,兼能和腸胃。又加半夏,使之合黃芩、黃連、黨參,具有半夏瀉心湯之主要成分,以治心下痞。


正如《傷寒論》中論痞時說:“傷寒五六日,嘔而發熱,柴胡證具,而以他藥下之,柴胡證仍在者,復與柴胡湯。此雖已下之,不為逆,必蒸蒸而振,卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者,此為結胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞,柴胡不中與之,宜半夏瀉心湯。”


本患者少陽證仍未全解(尚有惡心、少食、胸滿等),又兼見痞證,故把半夏瀉心湯意合入前湯藥中同用。至于咳嗽,前人有“外感病以有咳嗽為輕,內傷病以有咳嗽為重”的經驗。


本患者為外感病,今見咳嗽,知為病情減輕,是邪已外達,欲從表而解之兆,故稍加杏仁、紫菀(結合荊、蘇,即可宣肺)照顧即可,不必專門治療。壞病證情復雜,用藥也較復雜,但每次用藥,要有重點,對仲景法要深入領會、靈活掌握,不可拘于句下。


處方:北柴胡 15g 黃芩 12g 黨參 15g 半夏 10g 川黃連 10g 葛根 12g 銀花 10g 連翹 12g 沙參 6g 木香 6g 荊芥 10g 蘇葉(后下)10g 杏仁 10g 紫菀 10g 水煎服,2劑。


實習醫師(丙):大黃黃連瀉心湯與半夏瀉心湯,均治誤下成痞,二湯所治


有何不同?


答:半夏瀉心湯所治為邪在半表半里,反以他藥下之,邪氣內陷,影響脾胃,脾胃不和,升降失職,邪氣結于心下,而成心下痞。其癥狀特點為有嘔惡感,心下痞,按之濡,腸鳴或下利。大黃黃連瀉心湯所治為太陽表邪未解,過早下之,或下后又復發汗而心下痞,按之濡,或兼大便不通,其脈關上浮者,是為虛熱之邪郁滯于心下,故用大黃、黃連二味,用百沸湯浸泡一下,即去滓分服,取其氣薄輕浮,以導其乘虛郁滯于心下的熱邪下行,并非瀉除陽明結實之熱邪,故曰瀉心。總之,對仲景方要全面理解其方、證機制及煎服方法,不能孤立地只記方名、藥物。


第三次查房:8月 20日上午。


實習醫師(乙):患者體溫已穩定在 37.2℃以下,腹痛、腹瀉均已消除,大小便正常,飲食也有增加。尚有輕微頭痛,有時怕冷,口渴,牙齦出血。住院醫師:惡心,胸滿,心下痞及咳嗽等癥,都已基本消除。全身氣力及精神,也均見轉佳。主治醫師:治療順利,效果很好,白細胞及大便檢查也已正常。根據以上的報告情況,患者查看患者舌苔微黃,脈象沉細已不數,腹部柔軟無壓痛。


辨證分析:據其舌苔微黃,牙齦出血,輕微頭痛,有時怕冷,口渴諸癥,知尚有些余熱未全解除。遵《內經》“火郁發之”的精神,仍應從表解散,引邪外出。按“效不更方”的原則,仍投上方,去蘇葉、沙參,加薄荷(后入)6g,辛涼輕散,以解余熱;白茅根30g,涼血止衄,氣血雙清,再進 3劑。


第四次查房:8月 25日上午。


實習醫師(甲):患者已基本恢復正常,尚有一點兒口渴,全身還感到氣力欠足,飲食有好轉,但食量還不太多。


住院醫師:患者體溫一直正常,各種癥狀均消除。


主治醫師:看來病已近愈,大便培養也已經恢復正常。察看患者咽紅已消退,舌尖略紅,苔黃見退,尚有一點兒剝脫之處。脈象沉細而“靜”,知病已近愈。即讓各位實習醫師、住院醫師、進修醫師診其脈象,從實例中體會今天脈神的“靜”與前幾天脈神的“躁”有何不同,從而測知病情的進退,預測證候的轉歸。


辨證分析:病已基本痊愈,現已進入恢復階段。除表現在各癥狀的消除外,更重要的是脈象中已出現“靜”的脈神。前人對發熱性疾病痊愈時的評價。常用“諸癥消退,脈靜身涼”來描述。仲景先師在《傷寒論》中也指出“脈若靜者為不傳”。此患者諸病已退,脈神已靜,故確知病已近愈。今日要投以益胃進食、善后調理之劑。


處方:香稻芽 10g 生麥芽 10g 青蒿 10g 陳皮 6g 沙參 9g 玉竹 6g 枳實 9g 焦檳榔 9g 生、熟苡仁各 15g 枇杷葉 12g 太子參 6g 厚樸 9g 水煎服,3~6劑。


方藥分析:本方以太子參、玉竹、沙參、苡仁、陳皮,益氣復陰、健脾和胃為主藥,此乃五味異功散的變法。又輔以香稻芽、生麥芽,升發胃氣,開胃進食;青蒿芳香化濕,清利余熱。佐以枳實、厚樸、焦榔片,理氣調中以助消化。使用枇杷葉潤肺和胃,降氣調中,肺胃兼顧。共達益氣復陰、健脾開胃、調理后天而收全功之效。


患者于 9月 6日痊愈出院。


按:本例停用西藥后,運用中醫辨證論治的方法進行治療,取得了良好效果。實踐證明,中醫欲提高療效,必須深入學習與熟練掌握辨證論治。


本文內容選自《焦樹德臨床經驗輯要》,中國醫藥科技出版社出版。由“杏林墨香”訂閱號獨家發布。更多精彩,敬請期待。



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